太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。
太阳之经脉，起于目内眦之睛明穴，上额交巅，从巅入络脑，还出别下项，挟脊抵腰中，入循膂，络肾属膀胱而终于足小趾之至阴穴。故太阳为膀胱之经，膀胱为太阳之府，此以太阳中风之阳邪不解，热邪内走而结于膀胱，则热在下焦，即下文所谓太阳随经瘀热在里也。其人如狂者，《调经论》云：血并于阴，气并于阳，故为惊狂。《生气通天论》云：阴不胜其阳，则脉流薄疾，并乃狂。谓之如狂者，狂而未甚之词，其语言动静，或是或非，犹未至于弃衣而走，登高而歌，逾垣上屋，妄言骂詈，不避亲疏之甚也。热在下焦，故迫血自下，血下则热邪随血下泄，故愈也。若其血不得自下，而留蓄于少腹者，当攻之。然外证未解者，恐里虚邪陷，故尚未可攻，必当先解外邪。得外邪已解，但觉少腹急结者，乃可攻之，宜以桃仁承气汤下尽蓄血，则愈矣。
桃核承气汤方
桃仁（五十个，去皮） 桂枝（二两） 大黄（四两） 芒硝（二两） 甘草（二两）
（桂枝二两，是后人所改。推仲景立方本意，当是肉桂五钱。汉之五钱，即今之一钱二分也。分三次服之，是每服止五分而已，与硝黄同用，亦未为太过也。）
上五味，以水七升，煮取二升半。去滓，纳芒硝，更上火微沸。下火，先食温服五合，日三服。当微利。
承气，即大小承气之义。《神农本经》谓桃仁主瘀血血闭。洁古云：治血结血秘，通润大肠，破蓄血。东垣谓桃仁苦重于甘，气薄味厚，沉而降，阴中之阳，乃手足厥阴药也。苦以泄滞血，甘以生新血，故破瘀血者用之，其功治热入血室，泄腹中滞血，除皮肤血热凝聚。大黄下瘀血积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新。芒硝咸寒下泄，咸走血，咸软坚，热淫于内，治以咸寒之义也。桂之为用，虽曰补五劳七伤，通九窍，利关节，益精补肾暖腰膝，治挛缩，续筋骨，生肌肉，引血化脓作汗等效，然通血脉，消瘀血，尤其所长也。甘草所以保脾胃，和大黄芒硝之寒峻耳。此即《至真要大论》之所谓君二臣三，奇之制也。
【辨误】 此条之如狂，成氏谓热在膀胱，与血相搏，未至于狂，但不宁尔。《条辨》以为心主血而属火，膀胱居下焦而属水，膀胱热结，水不胜火，心火无制，热与血搏，不归经而反侮所不胜，故走下焦而为蓄血。心虽未病，以火无制，故悖乱颠倒，与心狂无异。又曰少腹者，膀胱也。急结者，有形之血蓄积也。《尚论》因之，遂以为热邪搏血，结于膀胱，膀胱为太阳寒水之经，水得热邪，必沸腾而上侮心火，故其人如狂。若少腹急结，则膀胱之血，蓄而不行。余历观注伤寒家，动辄以惊狂谵语，及心下悸者，皆作心病论，已属乖谬，而血蓄膀胱之说，恐尤为不经。愚谓仲景之意，盖以太阳在经之表邪不解，故热邪随经内入于府，而瘀热结于膀胱，则热在下焦，血受煎迫，故溢入回肠。其所不能自下者，蓄积于少腹而急结也。况太阳多血少气，阳明多气多血，肠胃为受盛之器，传化糟粕之浊道，百物之所汇，血热妄行，岂有不归肠胃者乎？且膀胱为下焦清道，其蒸腾之气，由气化而入，气化而出，未必能藏蓄血也。即另有溲血一证，亦由肾脏受伤，下焦气化乖离，故有气血错乱之病。然自小便流出者，亦非瘀蓄留滞，成形作块之血也。若果膀胱之血，蓄而不行，则膀胱瘀塞，下文所谓少腹硬满，小便自利者，又何自出乎？历见蓄血必从大便而出，未见有伤寒蓄血而出于小便者。若果出于小便，因何反用桃仁承气，及抵当通其大便乎？恐有识者必不以为然也。方中之桂枝，王肯堂先生已于《伤寒准绳》中断云：以上证，详玩之，当是桂，非桂枝也。盖桂枝轻扬治上，桂厚重治下。成氏随文顺释未足据。观此论，可以正千古之讹，复仲景之旧矣。奈何以后注家，又云仍加桂枝分解外邪，恐余邪少有未解，其血得以留恋不下耳。桃仁承气之桂枝解外，与大柴胡汤之柴胡解外相仿，益见太阳随经之热，非桂枝不解耳。余详味原文，仲景原云外不解者，尚未可攻，当先解外。外解已，但小腹急结者，乃可攻之。观“外解已”三字，则表邪已去，下文“但”字之义，则更无余邪。是桃仁承气汤，未许用之于外证未解之前，但可用之于外证已解之后。外证既解，又何必仍加桂枝，以分解外邪乎。此方自成氏以来，即改桂为桂枝，其何故也？揣其臆见，是必因热结膀胱，迫血妄行，畏桂之辛热而不敢用，故易之以桂枝耳。不知血既瘀蓄，而以大黄之苦寒，芒硝之咸寒下之，非以桂之辛热佐之，安能流通其凝结，融化其瘀滞乎？况硝黄得桂，则无苦寒之虑；桂得硝黄，亦无辛热之虞矣。呜呼！仲景医圣，岂其立法尚有偏弊，必待后人规正耶？此非仲景误人，乃后人误仲景耳，嗟夫！
太阳病，六七日表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈，所以然者，以太阳随经瘀热在里故也，抵当汤主之。
太阳中风至六七日，乃邪当入里之候，不应表证仍在。若表证仍在者，法当脉浮，今脉反微而沉，又非邪气在表之脉矣。邪气既不在表，则太阳之邪，当陷入而为结胸矣。今又反不结胸而其人发狂者，何也？盖微为阳气虚，沉为邪在下，以邪不在阳分气分，故脉微。邪不在上焦胸膈而在下，故脉沉。热在下焦者，即上文所谓热结膀胱也。热邪煎迫，血沸妄溢，留于少腹，故少腹当硬满。热在阴分血分，无伤于阳分气分，则三焦之气化仍得运行，故小便自利也。若此者，当下其血乃愈，其所以然者，太阳以膀胱为腑，膀胱以太阳为经，本经自为表里，其太阳在经之表邪，随经内入于腑，其郁热之邪，瘀蓄于里故也。里非三阴也，乃太阳之里膀胱也。热瘀膀胱，逼血妄行，溢入回肠，所以少腹当硬满也。上条不言脉，此言脉微而沉；上条言如狂，此言发狂；上条云少腹急结，此云少腹硬满；上条之血，尚有自下而愈者，其不下者，方以桃仁承气下之；此条之血，必下之乃愈。证之轻重，迥然不同，故不用桃仁承气汤，而以攻坚破瘀之抵当汤主之。
抵当汤方
水蛭（三十个，油熬） 虻虫（三十个，去翅足，熬） 桃仁（二十个，去皮，研） 大黄（三两，酒浸）
上四味为末，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升，不下再服。
水蛭苦咸，与虻虫皆为肝经血分之药，性皆嗜血，故善咂牛马人血，闻气即着，其喙锋利，所以为攻瘀破血之精锐，合桃仁大黄而为抵当汤丸也。抵当者，言瘀血凝聚，固结胶粘，即用桃仁承气，及破血活血诸药，皆未足以破其坚结，非此尖锐钻研之性，不能抵当，故曰抵当。世俗畏水蛭入腹再活，皆不敢用。不知彼虽易生之物，若不得天地雨露之气，泥水湿热之助，岂得再生？况已经熬炒，绢滤去滓，已是无形，但存气味矣。又受人肠胃之火气，运行消铄，已达病所，消化瘀血，随大便而并出矣，焉得更留于人腹耶？愚医每每惑之，然则仲景肯误人耶？殊属可笑。成氏谓苦走血，咸胜血。凡本草医书皆宗之。《素问·宣明五气篇》云：咸走血。《阴阳应象论》云：咸胜苦。盖血为水类，咸味入之，故血之味咸，苦为火味，咸为水味，水能制火，故咸胜苦。成氏之说，终不知其何所自出也。
太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。
此又以小便之利与不利，以别血证之是与非是也。身黄，遍身俱黄也。沉为在里而主下焦，结则脉来动而中止，气血凝滞，不相接续之脉也。前云少腹当硬满，此则竟云少腹硬，脉证如此，若犹小便不利者，终是胃中瘀热郁蒸之发黄，非血证发黄也，故为无血。若小便自利而如狂，则知热邪与气分无涉，故气化无乖，其邪在阴血矣。又知血在下焦，所以脉沉结，少腹硬也。如此乃为蓄血发黄，此血证最详最审，更无差误之真谛也，故必以抵当汤主之。
重编张仲景伤寒论证治发明溯源集卷之一终
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