图书:伤寒溯源集

并病证治第十六

二阳并病,太阳初得病时,发其汗,汗先出不彻。因转属阳明,续自微汗出,不恶寒。若太阳病证不罢者,不可下,下之为逆,如此可发小汗。设面色缘缘正赤者,阳气怫郁在表,当解之熏之。若发汗不彻,不足言,阳气怫郁不得越,当汗不汗,其人躁烦,不知痛处,乍在腹中,乍在四肢,按之不可得,其人短气,但坐以汗出不彻故也,更发汗则愈。何以知汗出不彻,以脉涩故知也。

二阳,太阳阳明也。并病者,谓太阳虽受邪,虽已传入阳明,而太阳仍未罢,两经俱病也。此条虽云二阳并病,其创法之意,盖示人以两经之邪,有偏盛于太阳者,治法亦当以太阳为主,未可轻治阳明也。自“太阳初得病时”,至“汗出不恶寒”句,是言太阳转入阳明之故,即传经之义也,乃一条之总义。自“若太阳病证不罢者”,至“可小发汗”句,是汗不彻而太阳未罢之轻者,此段为客。“面色缘缘正赤句”至末,方是主,谓太阳之邪正盛而未解,其初入阳明之邪,尚轻而可忽,当以太阳表证为主治也,意谓太阳初得病时,发其汗,汗先出不彻,其邪不得尽去,因而转为阳明。邪既转属阳明,随即有自微汗出不恶寒之阳明见证,非若太阳证之身热恶寒无汗也。即阳明篇首之身热汗自出,不恶寒反恶热之义也。若邪已转属阳明,而太阳病证尚有不罢者,是表证犹未尽除,邪气未归阳明之里,胃邪未实,为不可下,下之为逆,如此等未尽之表邪,不过因汗出不彻耳,其邪去多留少,可小小发其汗,邪当自解。设若病人之面色缘缘然正赤而浮现于面者,乃阳气为寒邪所闭,怫郁于表,当汗解之,或熏之取汗。此虽同一汗出不彻之证,其留邪甚多,一如全未解散之太阳表邪。若前所谓发汗不彻,可小发汗之说,又不足言矣。此因阳气怫郁,为寒邪所束,怫郁于皮肤腠理之间,不得发越,乃当汗不汗,致令人郁闷烦躁也。不知痛处者,谓所受寒邪,若但在太阳之表,则如伤寒首条,有身疼腰痛骨节疼痛之证,其痛处自有定在。此因寒邪虽在太阳,已曾转属阳明,而阳明之经已在肌肉之分,且腹中四肢,皆阳明胃经之所属也。是以《素问·太阴阳明论》中,有四肢皆禀气于胃之语。《阳明篇》中,即有脉浮大而短气,腹都满之证。盖因太阳邪气初转阳明,在经在腑,未有定所,故觉乍在腹中,乍在四肢,按之不可得,其人气短耳,即《素问·离合真邪论》所谓此邪新客,溶溶未有定处也。见证如此,虽太阳初转阳明,而太阳表证正盛,阳明不足论也。但坐以汗出不彻之故,更发其汗则愈矣。然何以知其汗出不彻乎?夫脉者,气血流行之动处也,寒伤营血,不得汗泄,阳气郁滞,血脉不快于流行则涩,此以脉涩,故知之也。

二阳并病,太阳证罢,但发潮热,手足漐漐汗出,大便难而谵语者,下之则愈,宜大承气汤。

太阳阳明并病,与上条同义,但上文则太阳证多而未解,虽有阳明证而犹未可下,当专以太阳主治而宜汗。此条则言太阳证已罢,但有潮热手足汗出,大便难而谵语等阳明胃实诸证,应以阳明为治而当下,皆示人以辨证施治之法也。

太阳与少阳并病,头项强痛,或眩冒,时如结胸,心下痞硬者,当刺大椎第一间,肺俞肝俞。慎不可发汗,发汗则谵语,脉弦。五六日谵语不止,当刺期门。

头项强痛,太阳证也。眩冒,少阳肝胆病也。足少阳之脉,起于目锐眦;足厥阴之脉,上入颃颡,连目系。邪热在少阳,肝胆脏腑相连。热邪在络,上侵目系,故眩冒也。或眩冒者,或时眩冒也。时如结胸者,时或如结胸之状,而实非结胸也。少阳之脉,下颊车,合缺盆以下胸中,邪在少阳,故时如结胸而心下痞硬也,况胸又属太阳者乎?邪在太阳则当汗,邪在少阳则禁汗,太阳与少阳并病,亦不可汗。既不可汗,则两经郁经之邪无可解之法,故当刺大椎第一间,及肺俞肝俞。又叮咛之曰:慎不可发汗,发汗则谵语,与少阳篇禁例无异也。大椎者,背脊共二十一节,最上之第一节骨上,即百劳穴也。肺俞者,第三椎两旁各一寸半之二穴也。肝俞者,第九椎下两旁各一寸半之二穴也。刺大椎者,所以泄头项强痛之邪也。刺五分,留三呼,泻五吸。刺肺俞者,泄肺气以开皮毛也。寒邪客于皮毛,皮毛者,肺之合也,然泄肺气而开皮毛,本当以麻黄汤发汗,乃为正治,因太少并病不可发汗,故刺之以泄皮毛而代麻黄汤之汗也。可刺三分,留七呼。刺肝俞者,泻少阳之邪也,可刺三分,留六吸。凡此三刺,皆可泄两经之气,解太少之邪者也。故邪在少阳,慎不可发汗,发汗则里虚邪陷而谵语矣,谵语则邪犯阳明,脉当洪大而不弦。弦者,少阳肝胆之邪也,脉弦而五六日谵语不止,是木邪盛而未欲解也。故当刺肝经之募穴期门,以泄其邪,所谓随其实而泻之也。

【辨误】《条辨》不知胸属太阳,及少阳之脉亦下胸中,而以胸为阳明部分,固谬。又疑云肝与胆合,刺肝俞以泻少阳。肺与膀胱,非合也,以肺主气,故刺之以通膀胱之气化欤?不知太阳之表邪在外,膀胱之气化在里,通其在里之气化,岂能即解在外之表邪?其说更谬。《尚论》不加揆度,遂取其论以为说,云膀胱不与肺合,然肺主气,刺肺俞以通其气。斯膀胱之气化行而邪自不能留矣!呜呼,以智者而亦蹈前人之辙迹,其亦以盲引盲之谓乎?嘻!

太阳少阳并病,心下硬,颈项强而眩者,当刺大椎肺俞肝俞,慎勿下之。

此即上文之证治也。以上文但言不可发汗,而未言不可下,故此条又重申不可下之禁也。

太阳少阳并病而反下之,成结胸心下硬,下利不止,水浆不下,其人心烦。

上文所谓时如结胸,乃其本证,非误下之变。故不过时常如结胸之状,而心下痞硬,乃似结胸而非结胸也。此因太少两经并病,皆不可下,以不可下者而反下之,遂成结胸心下硬。又因误下之虚,中气不守而下利不止,邪陷胸中而水浆不下矣。其人心烦者,误下之后,阳邪陷膈,故作虚烦也。然其证已剧,而仲景不立治法,致方氏疑为脱简。而《尚论》云:并病即不误下,已如结胸心下痞硬矣,况误下乎?比太阳误下之结胸,殆有甚焉。且其人心烦,似不了之语,以太阳经结胸证悉具,烦躁者亦死,意者此谓其人心烦者死乎?愚恐未必尽皆死证也。夫三阳经之烦证不一,皆非死证,惟烦躁并见者为重耳。以烦属阳而躁属阴也,所以三阴之手足厥而烦躁者多死。而三阳篇中,如汗不出而烦躁者,为邪气不得外泄之表实,故用大青龙汤之汗剂。如发汗若下之,病仍不解而烦躁者,为阳虚阴盛之里虚证,故以茯苓四逆汤温之。唯结胸证悉具而烦躁者死。盖以太阳误下,邪已陷入而为结胸,且诸证悉具,烦躁则阴极阳亡,所以死也。此虽亦以反下而成结胸,其人虽心烦而未躁,或有治法,未可知也。当于仲景诸烦证中,约略寻讨其活法可也。


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