太阳阳明者，脾约是也。
太阳阳明者，言病在太阳，无论中风伤寒，因误治失治而传入阳明，或已传阳明而太阳证犹未罢者。若发汗，若下，若利小便，亡津液而胃中干燥，大便难者，遂为脾约也。脾约以胃中之津液言，胃无津液，脾气无以转输，故如穷约而不能舒展也。《经脉别论》云：饮入于胃，游溢津气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。《阳明脉解》云：脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，盖水谷入胃，脾主为胃行其津液，散精四布，以滋养灌溉夫一身内外者也。若汗吐下及利其小便，竭其胃中之精液，使脾气无精气可散，绝上下之转输，而为屯膏之吝，故谓之约。所谓脾约者，非但下文浮涩相搏，方谓之脾约也。历来注家，但见此条中有其脾为约句，皆指以为脾约，其余无此句者，遂不晓矣。不知凡太阳阳明证，不论中风伤寒，因误吐误汗误下，及利其小便，致胃中津枯而大便难者，皆谓之脾约，非独麻仁丸一条而已也。故成注云：如论中之太阳病，若吐若下若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤，即是太阳阳明脾约病也。观此，则知正阳阳明乃热邪宿垢实满于胃，故曰胃实而有荡涤之剂；太阳阳明因胃中津液枯燥，脾气无精可散，肠胃枯涩，故曰脾约，所以仅有和胃润燥之法。义详下文其脾为约句下辨误中，此不多赘。但看胃实与脾约二义，一责之脾，一责之胃，命名立义，泾渭迥殊，宁可混为一例邪？
太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也，渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者宜五苓散。
缓浮弱，皆言脉之虚也。寸为气口，缓则胃气虚。关主中州，浮则无力，乃脾土弱也。尺为命门，弱则真阳衰矣。皆误下所致，乃下截医下之之张本也。发热汗出复恶汗者，太阳中风之表证犹未除也，不呕则邪未入少阳。且胸为太阳之分，不呕则邪不在胸，因邪陷入里，故但心下痞也。若此者，皆以表邪未解之时，为医误下之所致也。如其未经误下者，必无邪陷之变，病人不恶寒而渴者，此太阳之邪转属阳明也。若更小便数，则津液下渗，故知大便必硬。然以小便数，又知其里无大热，不过因汗出小便数，以致津液枯燥而成脾约耳。里无热邪，但有宿食，虽不更衣十日，无所苦也。若渴欲饮水，乃胃中津液少，非胃热也，当少少与之，以润其涸燥，多则恐无热以消之也。但以法救之句，所包者广，非一法也。如坏病所谓随证治之，以法治之之意也。若不大便，则以小承气汤和胃；若津液虚竭，则以白虎加人参汤救津液之类，皆救法也，当因时制义可也。渴用五苓散，曰宜而不曰主之者，谓可用则宜用也。言假如既非阳明热实之证，渴欲饮水而水不能止其渴，非胃热也。如太阳上篇大汗出，胃中干，烦燥不得眠，欲得饮水者，少少与之，胃和则愈矣。若饮水不止，当仍是太阳之邪内犯膀胱，下焦气化不行，不能蒸腾其气液，上升而为津唾，故渴也，所以宜五苓散。
阳明病，本自汗出，医更复发汗。病已差，尚微烦不了了者，此大便必硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬，当问其小便日几行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。
言脾约本因津液枯竭，非热邪燥结可比，未可轻下，更伤元气也。病在阳明，本自汗出，医更重发其汗，病虽已差，尚微觉烦闷，其语言神志，若有所不了了者，此内中大便必硬故也。无他，皆以汗出过多，内无津液，胃中干燥，遂为脾约，故令大便硬也。然且勿轻下，当问其小便每日几行，若本小便日三四行，今日仅再行，故知大便不久出，何也？今为小便较前日所行之数，已少其半，是下焦之气，能蒸腾上行，津液当还入胃中，能自润其枯燥，故知不久必大便自出也。
阳明病，自汗出，若发汗小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之。当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及与大猪胆汁，皆可为导。
言阳明病已自汗出，若又发其汗，小便又自利者，此为渗泄之极，使胃中之津液内竭。然大便虽硬，其小便自利，则知里无热邪，不可攻之。当须自欲大便而不可得，宜用蜜煎法导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可润导。
蜜煎导法
白蜜七合，一味入铜铫中，微火煎老。试其冷则硬，勿令焦，入猪牙皂角末少许，热时手捻作梃，令头锐根凹，长寸半者三枚。待冷硬，蘸油少许，纳谷道中。其次以锐头顶凹而入，三枚尽，以布着手指抵定。若即欲大便，勿轻去，俟先入者已化，大便急甚，有旁流者出，方去手，随大便出。
猪胆导法
极大猪胆一枚，用芦管长三寸余，通之，磨光一头，以便插入谷道。用尖锋刀刺开胆口，以管插入胆中，用线扎定管口，抹油，捻入谷道，插尽芦管，外以布衬手，用力捻之，则胆汁尽入，方去之。少顷，大便即出。
阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止，更莫复服。
此条虽无小便自利之津液下走，然汗多则津液之枯，一也，故胃中燥，大便必硬而为脾约也。至硬则谵语，比前不同矣。前大便虽硬，皆未谵语，此独谵语者，以胃中少有热邪，导法止入谷道，不由胃中而下，不能逐热，故以小承气汤和之。所以一服谵语止，即禁止之曰更莫复服，盖以些小实热，不须峻下，故中病即止。恐复服则再伤津液，损坏元气，所以叮咛戒谨如此。
发汗多，若重发汗者，亡其阳，谵语脉短者死，脉自和者不死。
夫阳者，气也。汗者，营血中之阴液也。阳气鼓动，阴液外泄而为汗。阴液外泄，则阳气随之而散亡矣。此言太阳受病之时，已多发其汗，若邪转阳明，又重发其汗，发之不已，以致阳气随汗而丧亡，故曰亡其阳。神者，阳之灵也，阳亡则神散而不守；阴者，胃中之津液也，汗多则阴竭而胃燥，故谵语也。脉者，气之先，血之府也。脉之动，阳气鼓之也。阳亡阴竭，故脉短促而死也。但言亡其阳而不及阴者，重阳气也。其独重阳气者，何也？盖无阳则阴无以生也。若汗虽多而脉自和者，则真元未散，阳气犹未亡也，故曰不死。虽云不死，然亦危矣。
脉浮而芤，浮为阳，芤为阴，浮芤相搏，胃气生热，其阳则绝。
此二条，总结上文汗下，及利小便，亡津液而致脾约之见证也。浮为阳邪盛，芤为阴血虚。搏，聚也。浮芤并见，故曰浮芤相搏。阳邪盛则胃气生热，阴血虚则津液内竭，故其阳则绝。绝者，非断绝败绝之绝，言阳邪独治，阴气虚竭，阴阳不相为用，故阴阳阻绝而不相流通也，即《生气通天论》所谓阴阳离决，精气乃绝之义也。注家俱谓阳绝，乃无阳之互词，恐失之矣。
趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则难，其脾为约，麻仁丸主之。
趺阳，足趺上动脉也，又名冲阳，胃脉也。浮为阳脉，趺阳浮，则阳邪入胃而胃中热，故曰胃气强，非胃阳之正气强也。涩为阴脉，趺阳涩，则津液热燥而小便短数，故云小便数，非气化行而津液多之频数也。浮涩两相搏聚，则知胃气热而津液枯矣，所以大便难而其脾为约也。所谓脾约者，胃无津液，脾气无精可散而穷约也。脾既无精可散，胃终热燥而大便难，故当以通肠润燥为治，而以麻仁丸主之。
麻仁丸方
麻子仁（二升） 杏仁（一升） 芍药（半斤） 厚朴（一斤） 枳实（半斤） 大黄（一斤）
上六味，为末，炼蜜为丸桐子大，饮服十丸，日三服，渐加以和为度。
麻仁味甘而润。李时珍云：麻仁阿胶之属，皆润剂也。杏仁苦辛油滑，皆润燥之剂。芍药酸收，所以益阴而敛津液也。厚朴辛温，下气而宽中。枳实味苦，能破结利气。大黄苦寒下泄，而能荡除实热，药物虽峻，实和胃之法也。观蜜丸则其性滞缓，分服则力小而绵，饮服则又和之矣。又云未效渐加，以和为度，则进步舒缓，此所以为和胃润燥之剂欤？
【辨误】脾约一证，成注谓俭约之约，又为约束之约。《内经》曰：饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，是脾主为胃行其津液者也。今胃强脾弱，约束津液，不得四布，但输膀胱，致小便数，大便难。愚谓胃强脾弱之说，固属误谬，而约束津液，不得四布之论，尤背经旨，何也？脾气既弱，岂反能约束胃中之津液邪？况津液既不得四布，岂能但输膀胱？太阴阳明论云：四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰。以此推之，则胃中之津液，必待脾气散精，而后津液通行。若云脾弱而不能为胃行其津液则可，若云胃强脾弱而约束津液则不可。曾不知津液本在胃中，脾气既弱，岂胃强而反自为约束乎？《条辨》亦云胃强则脾弱，脾弱则不能为胃行其津液以四布，使得偏渗膀胱而为小便数，致大便干而为胃实，犹反被胃家约束而受制，故曰脾约。方论虽与成氏无异，然偏渗膀胱之说，尤属不经。不思经文本云脾气散精，上归于肺，然后能通调水道，下输膀胱，水精四布。既云脾弱不能为胃行其津液以四布，又云使得偏渗膀胱而为小便数，然则偏渗之路，又何途之从，而能使小便数邪？《尚论》因反被胃家约束而受制之说，故设门人问云：以胃强脾弱，不能为胃行其津液，一如懦夫受悍妻之约束乎？喻氏答云：仲景但云胃强，未说脾弱。所谓胃强，正因脾之强而强。盖约者，省约也。脾气过强，将三五日所受之谷，省约为一二弹丸而出，是脾气过燥，故令大肠之津液日渐干枯，所以大便为难也。岂脾弱不能约束胃中之水，反能约束胃中之谷邪？若必传会前人，而以脾约为脾弱，将指杀妻之吴起为懦夫乎？观前人议论，大约雷同，而喻氏独能立异，似乎识见不同，然其实皆非也。其“但云胃强，未说脾弱”二句，最为精当。若云胃强，正因脾之强而强，遂云脾气过强，又太过之词也。不知仲景但云胃气强，亦未云脾气过强。但云亡津液，胃中干燥，亦未云脾气过燥。凡此之类，悉非仲景之旨，皆过情之论也。夫脾约原非脾弱，所以仲景不责之脾，但责之胃，故独云趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数。即上文浮为阳，芤为阴，浮芤相搏，胃气生热之义也。盖趺阳，胃脉也。所谓浮者，非邪气在表之浮也，以趺阳之胗，但主胃气，不主表邪故也。所以浮则为胃中之阳邪有余，芤则为胃中之阴液不足。浮芤之脉，并见于趺阳一部，使阴阳偏胜偏枯，失亢害承制之道，所以胃气生热，故曰胃气强。谓之强者，非胃阳之真气强，乃热邪在胃而强也。涩则小便数者，胃不能藏津，脾不得散精，胃中枯燥，水精不得四布，故不能下输膀胱，故小便短促而频数也。数则胃中之津液愈竭而阴气大亏，所以趺阳脉涩，然非因脉涩而致小便数也，小便数则脉涩矣。此仲景倒用之文，后学惑焉，故不能解耳。惟不能解，所以止晓麻仁丸之一条，有“其脾为约”四字，便独认为脾约，此外更不知有脾约矣。不思仲景云太阳阳明者，脾约是也。以一句而总该太阳阳明一篇之义，其旨甚广，岂独指浮涩相搏之一证乎。若推脾约之义，胃气非必真强，脾亦何弱有，但因汗吐下，及利小便之后，胃中枯燥，已无津液，脾虽不弱，有何精气之可散，津液之可行，故困约而不能舒展其运用，犹巧妇不能作无米之炊耳。非脾病而不能为胃行其津液也，以胃无津液可行，如穷约之状耳。岂胃气真强，脾气真弱哉？是以太阳阳明篇首，即有太阳入阳明之文曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明，不更衣内实大便难者，此名阳明病也。又云脉阳微而汗出多者为太过，阳脉实而发其汗，汗出多者亦为太过。太过为阳绝于里，亡津液，大便因硬也。又云：太阳病，若吐若下若发汗，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈。又太阳病，寸缓关浮尺弱，其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。又云其热不潮者，未可与承气汤。若腹大满不通者，可与小承气汤微和胃气，勿令大泄下。凡此诸证，皆亡津液而大便难，无大实热之脾约证也。所谓大便难，非不大便也，盖欲出而坚涩不得出也。其他虽有不言亡津液而大便难者，亦皆论太阳邪入阳明之故，汇合而成太阳阳明篇也。若但以麻仁丸一症为脾约，岂能尽合仲景通篇立名之义乎？至若太阳阳明之脾约，与少阳阳明之胃中燥烦实，大便难者，实为相近，盖太阳以误汗误下，且利其小便，故令胃中干燥空虚而邪气入胃，虽无大热实，而亦必以小承气和之麻仁丸润之也。少阳亦禁汗下，若妄汗下之，且利其小便，故令胃中燥烦实，大便难，亦是邪气入胃。仲景不言治，而其法可类推矣。奈何《尚论》必以为不可触类而推，又设难以为热邪必自太阳而阳明，阳明而少阳，必待日久而后津液受烁，大便方难。其邪在太阳，未入于胃，何得津液即便消耗？持论如此，是太少毕竟不相连属，则太少两经之合病并病何来？太阳之邪未入胃，则太阳阳明之名义安在？若曰津液不当即耗，岂忘却篇首之若汗若下若利小便之亡津液，胃中干燥之语邪？又谓脾约之症，乃未感之先，其人素惯脾约，故邪未入胃而胃已先实，此论尤为背理。仲景为天下后世立法，安肯因平素燥结之人，遂立伤寒误治之太阳阳明脾约一例邪？总因但晓浮涩相搏之一症为脾约，犹未协通篇立法之旨耳。
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